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經濟日報╱陳嘉文（泰安產險副總經理） 】 2007.08.16 01:58 am


不論商務旅行、海外留學或遊學、或海外旅遊之際，均可能會遇上不得已的緊急情形，而需要在當地就醫的狀況。然而由於國外醫療費用高昂，加上沒有健保醫院，常造成民眾很大的負擔，若回國申請理賠需有一些方法。

第一、海外不可預期傷病或緊急生產就醫，仍可向「全民健保」申請核退。

在國外及大陸地區發生「不可預期之傷病或緊急分娩」，必須於當地醫療機構就醫或分娩者，根據「全民健康保險緊急傷病自墊醫療費用核退辦法」，回國後仍可以向健保局申請核退醫療費用，就醫時記得一定要向醫院索取醫療費用收據正本、費用明細、診斷書及自行影印護照上當次入出境紀錄等資料，並應於治療或是回國後六個月內提出申請，遠洋漁船船員得自出海作業返國之日起六個月內提出申請。

另由於國人在大陸地區經商或旅遊者相當多，因此需注意在當地就醫申請住院五日以上的自墊醫療費用案件時，必須先在大陸地區公證處辦理公證書，再持公證書正本向國內財團法人海峽交流基金會申請驗證。此外，若於特殊民俗療養機構而非合格醫療院所進行之診療費用，則無法理賠。

然而由於國外醫療費用均較為昂貴，中央健保局核退醫療費用定有上限，其支付金額係依據國內前一季健保給付醫學中心門診、急診每人次、住院每人日之平均費用，也就是說依照國內的醫療費用水準來給付，以符合費率公平原則。以96年1至3月核定核退金額上限為例，門診每次1,499元、急診每次2,695元、住院每日6,314元、分娩案件為每次36,086元。海外醫療費用若超出上述金額健保則不予給付，民眾必須特別留意，並可透過自己加保意外險或醫療險等商業性保險來補足保障。

第二、受傷就醫，「旅行保險」或「意外保險」多可申請給付。

諸如車禍、摔傷、空難等均屬於旅行保險或意外保險承保範圍內之「非因疾病外來突發意外事故」，大多保單內多含有「意外醫療費用」保障，不分國內外均可申請理賠，然而理賠方式有所差異。

意外醫療費用保障分為兩種型式，第一種是屬於「意外醫療實支實付型」，依照保戶實際支出醫療費用收據申請理賠，不論門診、急診、或住院，均可申請理賠。值得注意的是，若在國內採全民健保身份就醫時，保戶額外自費部分在保單限內內均可全額理賠；然而若在國外就醫，由於沒有健保醫院，因此基於費率公平原則，大多保單會規定非依健保身分或非健保醫院就醫時打折給付，一般而言多為核定醫療收據金額之65%。為避免理賠的落差，若是符合上述全民健保核退規定資格者亦可同時辦理，並向健保局取得「核退證明」，以利未來其它商業性保險申請之用。

意外醫療費用保障第二種型式是屬於「意外醫療住院津貼型」，也就是說住院每天定額補助，每日保額乘以住院天數即是理賠金額，以日額1,000元型保單為例，意外住院五日就給付5,000元的理賠金。本項保障限定「住院」時才可理賠，門診或急診則無法理賠，但優點是國內外給付方式均相同，理賠時並不會打折，申請時僅需要住院證明，無需檢附醫療收據。由於國外醫療費用通常甚高，因此保額通常有限無法百分之百彌補醫療費用支出，因此符合健保核退資格者仍可同時申請。

第三、不論疾病或受傷就醫，「醫療保險」國外也可理賠。

醫療保險的承保事故最為廣泛，不論是旅行保險或意外保險所定義的「意外」事故，或是國外旅遊水土不服因為「疾病」於當地就醫，均在醫療保險的保障範圍之內。

值得注意的是，醫療險保單大多僅限定「住院」狀況所衍生的醫療費用才可理賠，若是到醫院掛急診或門診，卻未到達住院醫療的程度，則完全無法理賠。醫療險一樣分為「實支實付型」與「住院津貼型」，其中實支實付型一樣有國外理賠打折給付之狀況，而住院津貼型則限符合住院程度才可理賠，因此符合健保核退資格者仍可同時申請給付，以降低個人醫療費用負擔。

【2007/08/16 經濟日報】@ http://udn.com/